金龙棋牌游戏
您所在的位置:首頁 >> 政務公開 > 政策法規 > 規范性文件

上饒市人民政府辦公室關于印發上饒市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則的通知

發布時間:2020-01-20 來源:

饒府辦字〔2020〕2號

 

上饒市人民政府辦公室關于印發

上饒市生育保險和職工基本醫療保險合并

實施細則的通知

 

各縣(市、區)人民政府,上饒經濟技術開發區、三清山風景名勝區、上饒高鐵經濟試驗區管委會,市政府各部門,各有關單位:

《上饒市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》已經市政府第51次常務會審定,現印發給你們,請認真貫徹執行。

 

 

上饒市人民政府辦公室

2020年1月13日

(此件主動公開)


上饒市生育保險和職工基本醫療保險

合并實施細則

 

第一章  總  則

第一條 為做好我市生育保險和職工基本醫療保險(以下統稱兩險)合并實施工作,增強基金共濟能力,提升經辦服務水平,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)和《江西省人民政府辦公廳關于印發江西省生育保險和職工基本醫療保險合并實施辦法的通知》(贛府廳字〔2019〕94號)有關規定,結合我市實際,制定本實施細則。

第二條  兩險合并實施遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的原則,通過整合基金及管理資源,實現兩險參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。

第三條  兩險合并實施后,不再單列生育保險基金收支,在職工基本醫療保險基金收支中設置生育保險收支項目。合并實施前的生育保險基金由市、縣(市、區)醫療保險經辦機構進行清算后并入職工基本醫療保險基金。

第四條  醫療保障行政部門負責本行政區域內兩險合并實施的組織、管理、指導和監督工作,醫療保險經辦機構負責兩險合并實施的具體業務經辦工作,所需經費列入同級財政預算。

財政、衛健、人社、稅務、審計等部門以及工會、婦聯等組織按照各自職責,協同做好兩險合并實施工作。

第二章  參保登記

第五條  兩險合并實施后,本市統籌區域內的企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員及其他靈活形式就業的人員(以下統稱靈活就業人員)參加職工基本醫療保險時,同步參加生育保險。

第三章  基金征繳和管理

第六條  兩險合并實施后,生育保險基金并入職工基本醫療保險基金統一征繳。繳費基數按職工基本醫療保險繳費基數執行;繳費比例按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定,具體為:

(一) 用人單位繳費比例為8.5%,其中單位繳納6.5%,職工個人繳納2%,退休人員個人不繳費。

(二)靈活就業人員由個人繳納,自愿參加兩險的繳費比例為8.5%,只參加職工基本醫療保險的繳費比例為8.0%。

(三)參加職工住院醫療保險的困難企業在職職工的繳費比例調整為3.5%,調整部分由當地財政資助繳納。

合并實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫療保險費或生育保險費的,按有關補繳規定執行,補繳后視同連續繳費。合并實施前后,職工基本醫療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。

第四章  生育保險待遇

第七條  生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼,所需資金從職工基本醫療保險統籌基金中支付。

第八條  生育醫療費用包括因生育發生的醫療費用,含從懷孕至妊娠結束期間發生的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫療費,以及實施計劃生育避孕節育情況檢查、實施避孕節育手術以及符合生育政策實施復通手術等所需的醫療費用。

第九條  下列項目不納入生育醫療費用范圍:

(一)人工授精、試管嬰兒等輔助生殖項目;

(二)不育(孕)癥、性功能障礙的治療項目;

(三)按規定免費的計劃生育技術服務項目;

(四)各種科研性、臨床驗證性的生育醫療項目;

(五)因生育醫療事故發生的醫療費用。

第十條  參保女職工及參保男職工的未就業配偶在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用,按以下規定執行:

(一)門診發生的符合規定的生育醫療費用實行限額結算,以生育或實施計劃生育的完整醫療過程為一個周期,一個周期內最高支付限額為800元,超過限額的部分由個人自付。符合規定的門診生育醫療費用的報銷比例執行職工基本醫療保險門診特殊慢性病報銷比例。

(二)住院發生的符合規定的生育醫療費用,執行職工基本醫療保險的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等有關規定。

第十一條  生育津貼為參保女職工在規定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發;以個人身份參保的,生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發。

第十二條  生育津貼支付期限按照《江西省人口和計劃生育條例》、《江西省女職工勞動保護特別規定》等規定的產假期限執行。

(一)正常分娩的,按規定享受九十八天生育津貼;

(二)符合《江西省人口與計劃生育條例》規定生育的,除享受第一項外,增加六十天生育津貼;

(三)難產或實施剖宮產手術分娩的,增加十五天生育津貼;

(四)生育多胞胎的,每多生育一個嬰兒,增加十五天生育津貼;

(五)懷孕不滿三個月流產的,享受二十五天生育津貼;

(六)懷孕滿三個月不滿七個月流產的,享受四十二天生育津貼;

(七)懷孕滿七個月以上妊娠終止的,享受九十八天生育津貼;

(八)放置宮內節育器的,享受三天生育津貼;

(九)取出宮內節育器的,享受一天生育津貼;

(十)結扎或復通輸卵管的,享受二十一天生育津貼。

第十三條  生育津貼由醫療保險經辦機構按照規定撥付給用人單位,靈活就業人員直接發放給個人。用人單位按規定發放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發標準的,職工不再領取生育津貼;用人單位按規定發放工資但工資標準低于生育津貼計發標準的,差額部分由用人單位予以補足;用人單位未按照規定發放工資的,生育津貼由用人單位發放給職工個人,不得截留挪用。

機關、事業單位參保職工(財供人員)生育期間原工資、福利待遇不變,其所享受的生育津貼由醫療保險經辦機構定期同財政部門統一結算。

第十四條  兩險合并實施后,自參保繳費三十日后,女職工和男職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇;男職工未就業配偶參加城鄉居民基本醫療保險的,其生育醫療費用由職工基本醫療保險基金按規定支付,不得在城鄉居民基本醫療保險基金中重復報銷。

在江西省范圍內女職工連續繳費至生育時滿一年以上(含合并實施前的生育保險繳費時限)且生育后處于正常繳費狀態的,享受生育津貼待遇。男職工未就業配偶不享受生育津貼待遇。

參保職工退休后生育的,可繼續享受生育醫療費用待遇,不享受生育津貼待遇。

第十五條  在境外(含港、澳、臺地區)進行生育或實施計劃生育的參保女職工,其生育醫療費用不予報銷,可按規定享受生育津貼待遇。

第五章  醫療服務管理及費用結算

第十六條  兩險合并實施后實行定點醫療機構和三個目錄管理,執行全省統一的基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務設施范圍。

第十七條  兩險合并實施后實行統一的定點醫療服務管理,醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議時,要將生育醫療服務內容、費用結算、醫療服務監管、違約處理等內容增加到協議內容中。

第十八條  參保女職工在定點醫療機構發生的符合規定的生育醫療費用,個人應負擔的部分,由個人支付;醫保統籌基金應支付的部分,由醫療保險經辦機構與定點醫療機構直接結算。

第十九條  參保女職工就診實行刷卡就醫。非本人原因造成未刷卡、因急診在非醫保定點醫療機構、在異地定點醫療機構進行生育或實施計劃生育的,由個人先行墊付醫療費后,持發票、費用清單、出院記錄、門診病歷、《上饒市生育保險待遇審核表》等材料到參保地醫療保險經辦機構進行零星報銷。

第二十條  男職工未就業配偶發生的符合規定的生育醫療費用,由個人先行墊付醫療費后,持發票、費用清單、出院記錄、門診病歷、《上饒市生育保險待遇審核表》等材料到參保地醫療保險經辦機構進行零星報銷。

第二十一條  兩險合并實施后深入推進生育保險領域“放管服”改革,取消參保人員享受生育醫療待遇前需到經辦機構申請備案手續,取消(再)生育服務證和嬰兒出生醫學證明材料,通過部門間公共信息共享,提供生育信息查詢服務。

第六章  監督管理

第二十二條  兩險合并實施后,醫療保險經辦機構要充分利用醫保智能監控系統,強化監控和審核,通過線上實時監控、線下抽查等方式,對參保人員發生的生育醫療費用進行審核,違規費用將在結算中予以扣除。

第二十三條  定點醫療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫保基金的,由醫療保障行政部門依法依規處理。構成犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任。

第二十四條  用人單位或靈活就業人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險待遇的,由醫療保障行政部門依法依規處理。構成犯罪的,依法移送司法機關追究刑事責任。

第七章  附  則

第二十五條  按照收支平衡的原則建立費率和待遇動態調整機制,繳費比例和醫療、生育待遇可根據職工基本醫療保險基金實際運行情況,由市醫療保障局會同市財政局適時提出調整意見,報市政府批準后實行。

    第二十六條  本實施細則自2020年1月1日起施行,實施前我市生育保險和職工基本醫療保險相關規定與本實施細則不一致的,按本實施細則規定執行。

掃一掃在手機打開當前頁
金龙棋牌游戏 新时时彩 企业管理学案例分析 白银配资 胜平负 新快3 新浪足球比分直播500万 有10万元闲钱投资理财方案 篮彩 三级片女星现状大揭秘 新能源汽车股票推荐 足彩胜负彩 篮彩 海南环岛赛 小电影在线观看 黄 甘肃快3 体育比分下载逛球街